乳腺癌放射治疗方法

一、手术后放疗指征和意义

　　乳腺癌术后放疗的区域或称靶区：病灶侧胸壁，腋窝淋巴结，锁骨上区淋巴结，和内乳淋巴结。其作用在于消灭超出手术切除范围的微小转移病灶和外侵病灶。保乳手术和改良根治手术的主要局部复发危险程度，与腋窝淋巴结是否有转移及淋巴结阳性比例，呈正相关。如同侧腋窝淋巴结阳性者，仅有25%的复发危险，如阴性，仅有5%的局部复发；一旦复发，仅有50%的患者能得有效控制。术后放疗，可使局部复发的危险降低大约2/3，术后放疗对腋窝阳性的患者生存率有否提高，尚未明确的结论，阴性和阳性的报告（前瞻性分组对比实验）都有，各国的临床实验还在继续之中。病灶侧腋窝阴性者，除非有确切证据证明局部病灶蔓延到深部切缘以外的范围，否则不用术后放疗，腋窝淋巴结4个或4个以上者是阳性，术后放疗可明显降低局部复发的概率，并可能接受辅助化疗的延长绝经前患者的生存期，如不术后放疗，早期局部失败率将很高。

二、乳腺癌放疗的主要设野技术

　　（一）乳腺切线野 是乳腺癌放疗中的主要方法和技术，一般采用CO—60和6—8MV-X。在胸壁的切线方向。左右对称设野。靶区范围，若不照内乳区，内侧边缘应超出体中线1cm，若照内乳区，应在过体中线1cm处，用铅丝标定，在切线方向上看，向深部肺组织超过3cm，把内乳区淋巴结包括在内。后外侧缘应超过可触到的乳腺组织外2cm，一般接近腋中线，下界达到乳腺皱褶下2—3cm。
　　（二）腋窝淋巴结野 现在多采用腋窝与锁骨上区联合野，将腋窝与锁骨上区连续照射，可避免腋窝尖区的漏照。在联合腋窝野，深度剂量是按锁骨上区2—3cm计算，需要同时补充后腋窝野，以补充腋窝区的剂量。内侧界包胸壁内侧1.5—2cm，下界与锁骨上区野的下界一致，外界避免越过腋后线，切肱骨皮质内侧，上界沿锁骨上下缘之间，外上界挡住或平分肱骨头。
　　（三）锁骨上区野 下界是第一或第二肋间隙，内界过体中线1cm，向上延伸，沿着胸锁乳突肌的内侧缘到甲状环状软骨沟，外界是一竖线，与腋前线是一致的，挡肱骨头，该野向外偏15°—20°，以保护脊髓。
　　（四）内乳野 指征：原病灶位于内上象限，直径大于3cm的患者。内乳野范围：内界是胸骨正中线上，外界以胸骨正中线向外扩5—6cm，上界紧邻锁骨上野的下界，下界在剑突处。如果只取内乳野，上界在锁骨头的上缘，内乳野深度按皮下4—5cm取量。
　　（五）胸壁电子束野 主要用乳腺根治术和改良治术的患者，因电子束可严格控制照射深度，特别适合3cm左右厚的术后胸壁的放疗。上界平锁骨下缘，下界因手术疤痕而定，在疤痕下2cm。
　　（六）后腋窝野，俯卧，垂直照射，上界平锁骨肩峰下缘，下界距上界10—12cm，宽度与腋窝野相同。

三、乳房保留术后系统治疗（化疗和效疗）和效疗的先后次序

　　保乳术后化疗（ChT）和（RT）放疗的最合理顺疗安排尚无定论。顺序安排的主要目的是最大限度地提高生存率和较低的局部复发率。Recht A等在1995年美国放射治疗与肿瘤学会会上报告：哈佛Longwood医学基地的一项实验研究。244例局部复发危险（典型的淋巴结阳性）的中到晚期乳腺癌；随机分两组：一组先行放疗（RT）再接受4周期CAMFP方案化疗，另一组先行4周期CAMFP化疗，再行放疗（RT）。两组病例的5年生存率无统计学差异。但同时显示先放疗组，有远处转移高危因素的患者，远处转移的可能性增高趋势，建议先化疗后放疗。同时也显示，先化疗后放疗组，局部复发率有增高趋势。Wallgren A等在同一年会上报告了另一组实验结果，434例保留乳房治疗（BCS）的绝经前患者；随机分组，先6个周期CMF方案后，再加局部放疗组和三个周期CMF方案组后加局部放疗组再行3个周期CMF方案化疗所谓“三明治”夹心治疗组，4年后局部复发率，前者CMF9%，后者8%，提示术后放疗可以推迟到6个月化疗结束后进行。
　　另一个问题是放、化疗同期，有否增加副作用。同期进行有增加放疗局部皮肤放射性皮炎；但可耐受，但另一方面，放化疗同期有增加放射敏感性和不影响化疗总疗程时间的优势。
　　三苯氧胺与放疗的应用顺序问题。现在没有任何证据表明在放疗时，同期使用三苯氧胺会影响放疗的敏感性和局部控制疗效。

四、不需保乳腺手术后进行放疗的特殊情况

　　年龄在70岁或70岁以上，T1及ER（雌激素受体）阳性，已接受广泛切除（如乳房四分之一切除开边缘阴性），接受三苯氧胺辅助治疗。

五、乳腺癌局部复发的放疗

　　（一）乳腺改良根治术后局部复发的放疗，这种术式后的局部复发通常表现为胸壁或皮下无症状的结节。1、放疗范围：多数学者主张扩大野放疗，以胸壁复发为例，小野和全胸壁放疗比较，第二次复发，Bedwinek等的报告结果，分别是14/26和3/53。2、放疗剂量：预防量为DT=5000cGy/25f/5w。局部病灶>3cm，要求DT=6000cGy/30f/6w。更大者更高。给DT=7000cGy/2w。

　　（二）乳腺癌的远处转移病灶的放疗，其中的骨转移最为常见，其次是肺和胸膜转移等，以姑息性放疗为原则，缓解症状为目标。其骨和脑转移，首选方法是放疗，剂量以病灶外周正常组织耐量为极限，尽可能达DT=7000cGy/7w根治剂量。

六、早期乳腺癌的放射治疗

　　（一）适应证 1、乳腺单发病灶，最大径≤3cm。2、乳腺与肿瘤相比要足够大，行肿块切除术或区段切除术后乳腺外无明显畸形。3、乳腺肿瘤位于乳晕区以外的部位。4、腋窝无肿大淋巴结或有单个可活动的肿大淋巴结。5、病人年龄在35以上，愿意接受保留乳房的治疗方法者。

　　（二）治疗方法
　　1、先手术治疗肿瘤切除术和乳腺区段切除术，后者的美容效果较差，腋窝淋巴结清扫术，范围包括I、II组淋巴结为宜，因单纯的组淋巴结转移者比例很低（<1.4%）

　　2、局部插植放疗，可采用放射性依-192同位素，用矩阵排列方式分布插植置源器于病灶区，其疗效与肿瘤局部切除术相同，但外形上更美观。该方法在国内尚未使用，但在欧洲各国广泛使用，其以法国为代表。放射源置入，采用后装技术，较安全，后装技术是指先将中空针状的源器植入病灶区域，固定调整到位之后，用机器自动将放射源推入中空的置源器内，避免医护人员受到辐射。

　　3、术后放疗（1）照射范围：腋窝淋巴结未作清扫术或未取样者；靶在范围上应包括乳腺，同侧腋窝，锁骨上区及内乳淋巴结区，作同侧腋窝淋巴结清扫或取样病人，因腋窝淋巴结情况，照不照同侧腋窝照射的范围，还与病灶在乳腺部位相关。在外象限者，腋窝淋巴结无转移者，只照射乳腺，病灶在内象限，腋窝淋巴结阴性者，除照射乳腺区外，还应照射同侧内乳区及锁骨上区淋巴结，如果腋窝淋巴结阳性者，不论病灶在内、外象限，乳腺区、内乳淋巴结，锁骨上区和腋顶淋巴结，均需要照射，如果腋窝低位取样阳性，全腋窝均需放射。（2）放射源的选择，以钴-60或4—6MV-X线为宜，因为早期乳腺侵犯皮肤的可能性较小，皮肤表面剂量较低，对皮肤损伤较小。放射线能量过高，因有从皮肤到深部组织之间有剂量渐增的剂量建成区过大的问题，存在使病灶接近皮肤表面区域漏照的可能性。原病灶发区，还可用电子束或依-192后装组织间插植照射。（3）照射剂量 乳腺切线野剂量DT=4500—5000cGy/4.5-5.5w，每天一次，每次剂量为180-200cGy，原发病灶区切除者，局部小野补量在手术疤痕外扩2cm，区域淋巴结引流区，DT=5000cGy/25F/5w，未作手术清扫术者，剂量应升至DT=6000—7000cGy/6-7w。(4)局部和区域淋巴结复发 乳腺局部复发的影响因素：①原发肿瘤的大小；②淋巴结转移、数目和部位；③原发病灶区照射总量不应低于DT=5000cGy/5w；④肿瘤内导管内癌的侵润情况；⑤术后放疗时间间隙长短>7周者，复发率增加。

七、根治术或改良根治术后辅助性放疗

　　（一）意义 1、腋窝淋巴结无转移的病人，不适合术后放疗。2、从总体上术后放疗不增加生存率，但病灶位于内象限，腋窝淋巴结阳性者，术后放疗可提高生存率。3、术后放疗能降低局部和区域淋巴结复发率，这是术后放疗的最大好处。

　　（二）适应证 1、对象限病变≤5cm、腋窝淋巴结无转移者，不作术后放疗。2、内象限或中央区病灶，腋窝淋巴结阴性，照射内乳淋巴结。3、各象限病变，腋窝淋巴结有转移者，照射腋顶，锁骨上区及内乳淋巴结。4、腋窝清扫不彻底，有淋巴结结外侵犯，淋巴结融合成团或与周围组织固定时，术后应放疗，全腋窝区。5、乳腺原发灶>5cm，皮肤有水肿，破溃、红斑或与胸肌固定，腋窝淋巴结转移>20%，或≥4个者，术后应加胸壁放疗。

　　（三）放射剂量 术后放疗剂量在DT=5000cGy/25f/5w。

八、局部晚期乳腺癌的放疗

　　如下三种情况属于晚期局部乳腺癌：1、乳腺皮肤广泛浸润，有皮肤卫星结节，广泛桔皮症或溃疡。2、肿瘤与胸壁固定。3、腋窝淋巴结融合成团、固定或锁骨上区淋巴结转移。

　　（一）单纯放疗 剂量应在DT>6000cGy/30f/6w，完全控制应在DT=8000 cGy/40f/8w，局部控制率在30%—80%之间，5年生存率在10%—50%，当剂量在DT=8000cGy/8w时，容易产生严重的放疗并发症，如局部严重的皮肤组织纤维化，造成功能障碍。

　　（二）放疗与手术综合治疗 术前或术后放疗，剂量在DT=4000-7000cGy/4-7w之间，局部控制率在74%，5年生率在12%—30%。

　　（三）放疗与化疗的综合治疗 化疗药物主要用Fu、泰素、顺铂、阿霉素作为放疗增敏剂，在放疗前或放疗后使用，均无增敏作用；增敏的机制可能是产生肿瘤细胞调亡，抑制放射线引起的亚致死性损伤和潜在性损伤的修复，以达到增敏作用，增加放疗的治疗作用。在放疗前作化疗，为新辅助化疗，可减少肿瘤负荷，降低放疗的总剂量，另外全身化疗可降低或有治疗远处转移的可能：Bruckman等报告，放疗+化疗，4年无复发生存率为51%，局部控制率为85%，单独放疗组为29%及63%。